发布时间:2016-08-19
结核性脑膜炎、脊柱结核是我院常见疾病,常常造成患者神经功能受限或丧失,致使患者生活不能自理,严重影响患者生活质量,为使患者受限或丧失的功能恢复到可能达到的最大限度,尽可能的恢复生活与劳动能力,以便他们能重返社会,过一种接近正常或比较正常的生活,对其进行康复治疗就显得尤为重要,为规范我院康复治疗技术,保证康复治疗质量,特制订本规范.
一、康复问题
1、肌肉瘫痪:可以来源于失神经支配的肌肉失能,也可以由于长期不活动导致废用性萎缩。肌肉瘫痪是运动功能障碍的主要原因。可以通过功能训练、矫形器应用、步行辅助器、功能性电刺激等方法进行康复治疗。
2、关节挛缩畸形:长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短,常导致关节挛缩,甚至骨关节畸形,从而影响患者的步行和活动。牵张训练、理疗、手法治疗等都是纠正挛缩的有效方法。
3、肌肉痉挛:结核性脑膜炎造成的上运动神经元病变往往合并脊髓中枢兴奋性失控,导致肌肉张力过高、活动过度活跃或痉挛。痉挛的缺点:① 导致较强的皮肤剪力,从而造成皮肤损伤或压疮。② 关节活动限制而影响日常生活活动。③ 股内收肌痉挛影响大小便及会阴部卫生。④ 诱发疼痛或不适。痉挛的优点:① 股四头肌痉挛有助于患者的站立和行走。② 膀胱和腹部肌肉痉挛有助于排尿。③ 下肢肌肉痉挛有助于防止直立性低血压。④ 预防深静脉血栓形成。由于痉挛作用的双重性,因此痉挛处理必须权衡利弊、综合考量。
4、压疮:压疮是最常见的合并症,与脊髓损伤患者的感觉障碍、身体活动障碍、血液循环障碍、营养障碍等有密切关系。压疮的皮肤损害往往是感染的来源,同时也使患者比较难以保持必要的训练姿势,甚至影响卧位。康复治疗可以使大多数压疮问题得以解决。
5、膀胱和直肠障碍:失神经支配性膀胱功能障碍严重影响患者日常生活护理,大小便失禁给患者沉重的心理压力,影响社交和日常活动。膀胱训练、清洁导尿、功能性电刺激是治疗膀胱障碍的有效方法。而直肠功能障碍也可以通过饮食结构调整、各类通便药物使用得到解决。
6、疼痛:脊髓损伤后的疼痛很常见,原因复杂,主要为中枢性和躯体性疼痛,影响患者生活质量。除了药物外,理疗、运动、作业治疗、心理治疗也十分常用。
7、自主神经调节障碍:自主神经调节障碍包括自主神经功能丧失和过度反射,导致突发性严重高血压。控制自主神经障碍往往是进行康复治疗的必要前提。
二、康复治疗常用技术
1、运动疗法:是以预防残疾和提高功能障碍者日常生活活动的能力为目的,根据病残的功能状况,利用力学和人体力学原理,应用各种治疗器械和(或)治疗师的手法操作,以及病人自身的参与,通过主动和(或)被动运动的方式,最大限度地提高或改善病人的局部或整体功能,使之满足日常生活需求,回归家庭和社会的一种治疗方法。
2、理疗: 利用电、光、声、磁、热、冷等物理因素作用于人体,以达到治疗目的的方法,其特点是无痛苦,疗效确实,操作简便,不良反应少。
3、作业疗法:作业治疗是针对病、伤、残者的功能障碍,从日常生活活动、手工操作劳动或文体活动中,选出一些针对性强、能恢复患者功能和技巧的作业,让患者按照指定的要求进行训练,以逐步恢复或改善其功能。
4、言语治疗:言语治疗是针对言语障碍进行矫治的方法,给予针对性的练习,如发音器官练习、构音结构练习、单音刺激、物品命名练习、读字练习、情景会话练习等方法,来恢复或改善患者的交流能力。
5、心理治疗:心理治疗是通过观察、谈话,采用精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、脱敏疗法、松弛疗法、音乐疗法和心理咨询等对患者进行治疗,帮助、指导病人尽快适应残疾的变故,积极配合康复治疗。
三、康复治疗
(一)早期处理
1、康复护理 (1)床和床垫 对脊椎稳定者可使用减压床、皮垫床或一般床上加气垫。(2)翻身 强调每2 h翻身一次,防止皮肤压疮。(3)体位 患者可以采用平卧或侧卧,但要求身体与床接触的部位全部均匀地与床接触,避免局部压力过重,以免发生压疮。病情许可的前提下,逐步让患者由平卧位向半卧位和坐位过渡。(4)个人卫生活动 协助患者梳洗,注意采用中性肥皂。大小便及会阴护理,注意避免局部潮湿,以减少发生压疮的可能性。大小便后软纸擦拭,避免皮肤擦伤。
2、保证呼吸 急性高位脊髓损伤后由于呼吸功能障碍,排痰能力下降,可造成肺炎等合并症。可以采用胸部轻叩击和体位引流的方法促进排痰,提倡腹式呼吸。
3、康复训练
(1)关节保护和训练:在生命体征稳定之后就应立即开始全身各关节的被动活动,1~2次/天,每一关节在各轴向活动若干次即可,以避免关节挛缩。进行被动活动时要注意动作轻柔,缓慢,有节奏,活动范围应达到最大生理范围,但不可超过,以免拉伤肌肉或韧带。髋关节外展要限制在45°以内,以免损伤内收肌群。对膝关节的内侧要加以保护,以免损伤内侧副韧带。在下胸段或腰椎骨折时,进行屈髋屈膝运动时要注意控制在无痛范围之内,不可造成腰椎活动。禁止同时屈曲腕关节和指关节,以免拉伤伸肌肌腱。
(2)直立适应性训练:逐步从卧位转向半卧位,或坐位,倾斜的高度每日逐渐增加,以无头晕等低血压不适症状为度,循序渐进。下肢可使用弹性绷带,同时可使用腹带,以减少静脉血液淤滞。从平卧位到直立位需一周的适应时间。适应时间长短与损伤平面相关。颈胸髓损伤的患者应该进行起立床训练。
(3)膀胱和直肠训练:脊髓损伤后早期常有尿潴留,一般采用留置导尿的方式。留置导尿管时要注意卧位时男性导尿管的方向必须朝向腹部,以免导尿管压迫尿道壁,造成尿道内压疮。留置导尿时还要注意夹放导尿管的时机。膀胱储尿在300~400 ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复。要记录水的出入量,以判断放尿时机。留置导尿时每日进水量必须达到2500~3000ml,以避免膀胱尿液细菌的繁殖增长。脊髓损伤后的直肠问题主要是便秘。灌肠、肛门-直肠润滑剂和缓泻剂都可以采用。腹泻少见,多半为合并肠道感染。可以采用抗菌药物及肠道收敛剂治疗。
(4)压疮处理:要点是保持皮肤清洁、干燥;保持良好的营养状态;避免长时间皮肤受压。
(5)理疗:理疗对减轻炎性反应,改善神经功能有一定帮助。
(6)心理治疗:几乎所有脊髓损伤患者在伤后均有严重心理障碍,包括极度压抑或忧郁、烦燥、甚至发生精神分裂症。因此康复治疗时必须向患者进行耐心细致的心理工作,对于患者的问题给予鼓励性的回答,帮助患者建立信心,积极参加康复训练。
(二)恢复期处理
一旦患者生命体征稳定、脊柱损伤部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳后即可进入恢复期治疗。
1、运动功能康复
(1)肌力训练:肌力训练的重点是肌力III级的肌肉,可以采用渐进抗阻练习;肌力II级时可以采用滑板运动或助力运动;肌力I级时只有采用功能性电刺激的方式进行训练。肌力训练的目标是使肌力达到III级以上,以恢复实用肌肉功能。脊髓损伤者为了应用轮椅、拐或助行器,在卧位、坐位时均要重视锻炼肩带肌力,包括上肢支撑力训练、肱三头肌和肱二头肌训练和握力训练。对于采用低靠背轮椅者,还需要进行腰背肌的训练。步行训练的基础是腹肌、髂腰肌、腰背肌、股四头肌、内收肌等训练。卧位时可采用举重、支撑,坐位时利用倒立架、支撑架等。
(2)肌肉与关节牵张:包括腘绳肌牵张、内收肌牵张和跟腱牵张。腘绳肌牵张是为了使患者直腿抬高大于90°,以实现独立坐。内收肌牵张是为了避免患者因内收肌痉挛而造成会阴部清洁困难。跟腱牵张是为了保证跟腱不发生挛缩,以进行步行训练。牵张训练是康复治疗过程中必须始终进行的项目。牵张训练还可以帮助降低肌肉张力,从而对痉挛有一定的治疗作用。
(3)坐位训练:正确的独立坐是进行转移、轮椅和步行训练的前提。床上坐位可分为长坐(膝关节伸直)和短坐(膝关节屈曲)。实现长坐才能进行床上转移训练和穿裤、袜和鞋的训练,其前提是腘绳肌必须牵张度良好,髋关节活动超过90度。坐位训练还应包括平衡训练,及躯干向前、后、左、右侧平衡以及旋转活动时的平衡。这种平衡训练与中风和脑外伤时平衡训练相似。
(4)转移训练:包括独立转移和帮助转移。帮助转移指患者在他人的帮助下转移体位。可有两人帮助和一人帮助。独立转移指患者独立完成转移动作,包括从卧位到坐位转移、床上或垫上横向和纵向转移、床至轮椅和轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移以及轮椅到地和地到轮椅的转移等。
(5)步态训练:先要进行步态分析,以确定骼腰肌、臀肌、股四头肌、腘绳肌等肌肉的功能状况。完全性脊髓损伤患者步行的基本条件是上肢有足够的支撑力和控制力。如果要有具有实用步行能力,则神经平面一般在腰或以下水平。对于不完全性损伤者,则要根据残留肌力的情况确定步态的预后。步行训练的基础是坐位和站位平衡训练,重心转移训练和髋、膝、踝关节控制能力训练。关节控制肌的肌力经过训练仍然不能达到III级以上水平者,必须使用适当的矫形器以代偿肌肉的功能。达到站位III级平衡时,患者可以开始平行杠内练习站立及行走,包括三点步和四点步、二点步,并逐步过渡到助走器或双杖行走。行走训练时要求上体正直、步伐稳定、步态均匀。耐力增强之后可以练习跨越障碍,上下台阶、摔倒及摔倒后起立等。步行训练的目标是:①社区功能性行走 终日穿戴矫形器并能耐受,能上下楼,能独立进行日常生活活动,能连续行走900 m。②家庭功能性行走 能完成上述活动,但行走距离不能达到900 m。③治疗性步行 上述要求均不能达到,但可借助矫形器进行短暂步行。
(6)轮椅训练:病人可以选择合适的姿式:可采用身体重心落在坐骨结节上方或后方(后倾坐姿)或相反的前倾坐姿。前倾坐姿的稳定性和平衡性更好,而后倾姿势较省力和灵活。要注意防止骨盆倾斜和脊柱侧弯。轮椅操纵:上肢力量及耐力是良好轮椅操纵的前提。在技术上包括前后轮操纵,左右转进退操纵,前轮跷起行走及旋转操纵,上一级楼梯训练以及下楼梯训练。注意每坐30 min,必须用上肢撑起躯干,或侧倾躯干,使臀部离开椅面减轻压力,以免坐骨结节发生压疮。
(三)合并症处理
1、疼痛处理:脊髓损伤患者的疼痛既可以是躯体性,也可以是中枢性。中枢性疼痛的处理参见第十六章。躯体性疼痛的治疗包括:① 预防性措施 疼痛可以由于感染、压疮、痉挛、膀胱和肠道问题、极度温度变化、吸烟、情绪波动等因素诱发。避免或治疗诱因可以有效地防治疼痛。适当运动是预防肩袖损伤和肩周炎最有效的方法。② 心理治疗 所有慢性疼痛均有一定的精神因素参与。放松技术、催眠术、暗示技术、生物反馈、气功、教育均有助于治疗。③ 运动和理疗 运动有助于增加关节活动范围、提高肌肉力量、改善心理状态;按摩、理疗和水疗有助于减轻局部炎症、改善血液循环,从而有助于治疗慢性疼痛。④ 药物治疗 一般使用非甾类消炎镇痛药。麻醉镇痛药只有在极度严重的疼痛时才可考虑使用。单纯使用药物治疗的有效性只有22%,因此最好和其它措施配合使用。⑤ 神经干注射 神经干注射50%~100%的酒精或2%~5%石碳酸2~5 ml,以解痉止痛。激素注射也有一定效果。
2、肌肉痉挛:肌肉痉挛一般在损伤后3~6周开始发生,6~12个月左右达到高峰。常见诱因是膀胱充盈或感染、结石、尿路阻塞、压疮以及机体的其它感染或损伤是诱发痉挛的常见诱因。因此患者反复发生痉挛时要注意是否有合并症。及时去除诱发因素是缓解痉挛最有效的治疗方法之一。康复治疗:① 去除诱发因素 结石、感染等;② 牵张运动及放松训练③ 解痉挛药物应用。神经阻滞治疗、水疗、手术治疗以及直肠电刺激治疗等均有一定效果。
3、泌尿系统合并症:尿路感染:患者由于感觉障碍,发生尿路感染时尿道刺激症状不明显,只能通过对尿液混浊、尿中有红、白细胞、尿培养阳性、血象白细胞增多和体温升高等感染现象观察。没有全身症状时一般不必要采用药物治疗。增加饮水量是有效的方法。出现全身症状时,最好进行尿培养和药敏试验,以选择恰当的抗菌药物。理疗(超短波等)有明确的效果。泌尿系统结石:脊髓损伤患者饮水一般偏少,加上长期卧床,使尿液浓缩,长期不活动造成高钙血症和高磷酸血症,容易发生泌尿系统结石,也容易继发泌尿系统感染。防治方法:适当增加体力活动,减少骨钙进入血液,多饮水,增加尿量和尿钙排泄,根据结石的性质适当改变尿液的酸碱度。必要时可以采用超声振波碎石、中药排石等。
4、体温调节障碍与康复:脊髓损伤可以出现变温血症,即体温随环境温度而变化,因此要特别注意气温变化时采取适当的衣着。
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