发布时间:2020-08-06
根据《陕西省卫生计生委关于印发<陕西省常见疾病分级诊疗指南(2015版)>的通知》要求,我院制定了《西安市胸科医院常见疾病分级诊疗目录》。参考《陕西省常见疾病分级诊疗指南(2015版)》及《西安市常见疾病分级诊疗转诊指南(2016年)》,结合我院实际情况以及手术分级、技术管理规范等相关规定,制定我院分级诊疗疾病目录范围,并予公示,以规范分级诊疗行为,保障医疗质量和患者安全。
常见疾病分级诊疗目录
一、呼吸内科常见疾病分级诊疗指南(7种)
(一)社区获得性肺炎
社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁,即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
轻度CAP,患者精神反应好,无呼吸困难、发热3天以内、胸片仅提示斑片状阴影,可以在一级医院治疗。治疗48h无效,持续高热3天以上、胸片出现单叶病灶融合病变患者及短期内病变进展患者必须及时转二级医治疗。
二级医院
接受及诊治一级医院转诊患者,如果存在以下基础疾病或相关因素之一:1)慢性阻塞性肺疾病;2)糖尿病;3)慢性心、肾功能不全;4)恶性实体肿瘤或血液病;5)获得性免疫缺陷综合征(AIDS);6)吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;7)近1年内曾因CAP住院;8)精神状态异常;9)脾切除术后;10)器官移植术后;11)慢性酗酒或营养不良;12)长期应用免疫抑制剂。
存在以下异常体征之一:①呼吸频率≥30次/min;②脉搏≥120次/min;③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温≥40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20×109/L或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mm Hg;③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少; ⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
以上患者需转三级医院治疗。
三级医院
三级医院根据中华医学会呼吸病学分会制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》对患者进行诊治。需具备内外科综合实力,有经验丰富的呼吸专科、完善的实验室及影像学检查条件,具备纤支镜等特殊检查治疗手段,有呼吸机等重症抢救设备。
经有效治疗后病情缓解,同时满足以下6项标准时,可以转下级医院或出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外):(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min,(3)平静时呼吸≤24次/min,(4)收缩压≥90mmHg,(5)不吸氧情况下,动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗,无精神障碍等情况。
(二)支气管哮喘
支气管哮喘是由多种细胞,包括炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性,当接触物理、化学、生物等刺激因素时,发生广泛多变的可逆性气流受限,从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状,常在夜间和(或)清晨发作或加剧,多数患者可经治疗或自行缓解。
哮喘可分为三期:急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程,以呼气流量降低为其特征,常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一,可在数小时或数天内出现,偶尔可在数分钟内即危及生命,故应对病情作出正确评估,以便给予及时有效的紧急治疗。
哮喘急性发作期病情严重程度分级
根据上述定义,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
轻度哮喘发作,在一级医院进行治疗。一级医院如有对支气管哮喘诊疗随访有经验的医生,可对经三级医院确诊的哮喘患者进行临床缓解期的随访。患者出现中度以上哮喘发作,以及经系统治疗仍反复发作喘息的患者需转二级医院治疗。对怀疑哮喘尚未确诊的患者需转二级以上医院确诊。
二级医院
接受一级医院转诊患者,对中度哮喘发作患者进行诊治。对经3天喘息治疗控制无效者和重度、危重度哮喘发作者,以及经本级别医院系统治疗仍反复发作喘息的患者需转三级医院治疗。
三级医院
接受二级医院转诊病人,按照《支气管哮喘诊断与防治指南》对患者进行诊治,并对下级医院转诊的未确定诊断的哮喘患者进行确诊和哮喘治疗方案的制定。三级医院需具备有支气管哮喘诊治经验的呼吸专科,有肺功能、过敏原检查条件、脱敏治疗条件,急危重症哮喘发作抢救条件。患者病情缓解,可转下级医院治疗。
(三)慢性阻塞性肺疾病
慢性阻塞性肺疾病是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病,其气流受限多呈进行性发展,与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。慢阻肺主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。慢阻肺可存在多种合并症。急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度。
慢阻肺评估是根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度及并发症情况进行综合评估,其目的是确定疾病的严重程度,包括气流受限的严重程度,患者的健康状况和未来急性加重的风险程度,最终目的是指导治疗。应用气流受限的程度进行肺功能评估,即以FEV。占预计值%为分级标准。患者吸人支气管舒张剂后的FEV,/FVC<70%,可以确定为持续存在气流受限。
1、慢阻肺患者气流受限的肺功能分级分为4级。轻度FEV,〉80%;中度FEV,50--79%;重度FEV,30--49%;极重度<30%。
2、呼吸困难严重程度分级
0级 只有在剧烈活动时感到呼吸困难
1级 在平地快步行走或步行爬小坡时出现气短
2级 由于气短,平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息
3级 在平地行走约100 m或数分钟后需要停下来喘气
4级 严重呼吸困难而不能离开家,或在穿脱衣服时出现呼吸困难
3、急性加重风险评估:上一年发生≥2次急性加重史者,或上一年因急性加重住院1次,预示以后频繁发生急性加重的风险大。
慢阻肺的病程可分为:(1)急性加重期:患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化,并需改变药物治疗方案,在疾病过程中,患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,脓性或黏液脓性痰,可伴有发热等炎症明显加重的表现;(2)稳定期:患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微,病情基本恢复到急性加重前的状态。
一级医院
慢阻肺稳定期或急性加重期呼吸困难程度分级在0-1级的患者,患者精神反应好,无发热,胸片无明显渗出灶,可以在一级医院治疗。治疗48h无效,出现发热、呼吸困难加重,胸片出现渗出的患者及短期内病变进展患者必须及时转二级医治疗。
二级医院
接受及诊治一级医院转诊患者,急性加重期呼吸困难程度分级在2-3级的患者患者。若经治疗48小时呼吸困难加重,或体征存在以下情况之一:①呼吸频率≥30次/min;②脉搏≥120次/min;③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg=0.133kPa);④体温≥40℃或<35℃;⑤意识障碍;
存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20×109/L或<4×109/L,或中性粒细胞计数<1×109/L;②呼吸空气时Pa02<60mmHg,Pa02/Fi02<300,或PaC02>50mm Hg;③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L;④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少; ⑦X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。立即需转三级医院治疗。
三级医院
三级医院根据中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》对患者进行诊治。需具备有经验丰富的呼吸专科、危重症救治的专家,有完善的实验室及影像学检查条件,具备纤支镜等特殊检查治疗手段,有呼吸机、气管插管等重症抢救设备。
(四)支气管扩张症
支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张,导致反复发生化脓性感染的气道慢性炎症,临床表现为持续或反复性咳嗽、咳痰,有时伴有咯血,可导致呼吸功能障碍及慢性肺源性心脏病。
主要的症状:咳嗽是支气管扩张症最常见的症状(>90%),且多伴有咳痰(75%~100%),痰液可为黏液性、黏液脓性或脓性。合并感染时咳嗽和咳痰量明显增多,可呈黄绿色脓痰,重症患者痰量可达每日数百毫升。半数患者可出现不同程度的咯血,多与感染相关。咯血可从痰中带血至大量咯血,部分患者以反复咯血为唯一症状。支气管扩张症常因感染导致急性加重。
一级医院
支气管扩张的患者,若仅表现为痰液增多,低热,但患者精神反应好,胸片无明显渗出灶,可以在一级医院治疗。若治疗48h无效,出现高热、浓痰增多,咯血,胸片有渗出的患者必须及时转二级医治疗。
二级医院
接受及诊治一级医院转诊患者;有发热,咳脓痰,或伴有少量咯血,但生命体征平稳患者可在二级医院就诊。若经治疗72小时体温仍不能得到控制,或出现意识改变,呼吸急促,血压下降的患者;咯血经治疗后未得到控制,或卡血量较前增加,或出现大量咯血(一次咯血量超过200 ml或24 h咯血量超过500 mi为大咯血)立即需转三级医院治疗。
三级医院
接受及诊治二级医院转诊患者;突然出现的大咯血患者。三级医院根据中华医学会呼吸病学分会制定的《支气管扩张症的诊治指南》对患者进行诊治。需具备有经验丰富的呼吸专科、危重症救治的专家,有完善的实验室及影像学检查条件,具备纤支镜等特殊检查治疗手段,有呼吸机、气管插管等重症抢救设备。
(五)肺脓肿
肺脓肿是多种病原菌混合感染引起的肺实质化脓性炎症。常见致病菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、克雷白杆菌以及其他革兰阳性和阴性需氧菌与厌氧菌。早期为肺实质的化脓性炎症,继之坏死、液化,外周肉芽组织包绕而形成脓肿。
肺脓肿治疗原则是早期应用有针对性的强有力的抗生素,辅以良好的支气管引流。
一级医院
患者精神反应好,食纳好,痰液引流通畅,无窒息的风险;胸片或胸部CT仅表现为3厘米以内空洞,周围无明显渗出灶,可以在一级医院治疗。若治疗48h无效,出现高热、脓痰增多,咯血,空洞周围有渗出的患者必须及时转二级医治疗。
二级医院
接受及诊治一级医院转诊患者;有发热,咳脓痰,或伴有少量咯血,但生命体征平稳患者可在二级医院就诊。若经治疗72小时体温仍不能得到控制,大量浓痰涌出,无力咳出有窒息风险的。经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿,并有反复感染或大咳血的患者,需考虑行手术治疗;对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿,尤怀疑为癌肿阻塞,或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需行手术治疗,对伴有脓胸、或支气管胸膜瘘的患者,经抽脓液、冲洗治疗效果不佳时,宜做肋间切开闭式引流。立即需转三级医院治疗。
三级医院
接受及诊治二级医院转诊患者;经积极内科治疗而脓腔不能闭合的慢性肺脓肿,大咳血的患者,需考虑行手术治疗;对支气管阻塞引流不畅的肺脓肿,尤怀疑为癌肿阻塞,或有严重支气管扩张伴大咯血者亦需行手术治疗突然出现的大咯血患者。三级医院根据中华医学会呼吸病学分会制定的《支气管扩张症的诊治指南》对患者进行诊治。需具备有经验丰富的呼吸专科、危重症救治的专家,有完善的实验室及影像学检查条件,具备纤支镜等特殊检查治疗手段,有呼吸机、气管插管等重症抢救设备。
(六)原发性肺癌
肺癌早期可无明显症状,当病情发展到一定程度时,常出现症状。
一级医院
出现以下呼吸道症状超过 2 周,经对症治疗不能缓解,可先在一级医院就诊:(1) 刺激性干咳(2) 痰中带血或血痰(3) 胸痛(4) 发热(5) 气促(6) 声音嘶哑(7)出现面、颈部水肿(8)胸痛(9)气短。尤其是痰中带血、刺激性干咳,或原有的呼吸道症状加重。若经初步检查可疑肺癌的患者,且患者及家属有意愿进一步治疗的转二级医治疗。
二级医院
接受及诊治一级医院转诊患者;进一步明确诊断,若需进一步行内窥镜检查(若医院未开展)、骨扫描检查、PET-CT 检查;治疗上若需要行较为复杂、难度较大的全切除手术或电视辅助胸腔镜外科、放射治疗(医院未开展)的可转三级医院就诊。
三级医院
三级医院根据中华医学会呼吸病学分会制定的《中国原发性肺癌诊疗规范(2015 年版)》对患者应当采取多学科综合治疗与个体化治疗相结合的原则,即根据患者的机体状况、肿瘤的病理组织学类型和分子分型、侵及范围和发展趋向采取多学科综合治疗的模式,有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段,以期达到最大程度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量。
若患者只适于姑息治疗的可转下一级医院治疗。
(七)呼吸衰竭
呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和(或)换气功能严重障碍,以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换,导致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。呼吸衰竭的病人一般有长期不愈的基础疾病,慢性疾病由于其病程迁延,而且反复急性发作, 根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊呼吸衰竭病人应做出初诊断,积极处理,如病情难以控制,应尽快转诊到二、三级医院进行治疗。
二级医院
接诊呼吸衰竭病人应进行病情评估,积极处理,如病情难以控制,应尽快转诊到三级医院进行治疗。对于有指征进行呼吸支持的病人应转诊到有此项技术支持的三级医院。
三级医院
对呼吸衰竭患者进行病情评估后,积极处理,给予药物或呼吸支持治疗。三级医院根据中华医学会呼吸病学分会制定的《呼吸衰就的诊治指南》对患者进行诊治。需具备有经验丰富的呼吸专科、危重症救治的专家,有完善的实验室及影像学检查条件,具备纤支镜等特殊检查治疗手段,有呼吸机、气管插管等重症抢救设备。治疗后病情且无需再继续行呼吸支持、相对稳定的慢性呼吸衰竭患者可以转诊到一、二级医疗机构进行后续治疗及随访。
二、骨科常见疾病分级诊疗指南(1种)
(一)脊柱结核
1、上转指南
确诊为脊柱结核的病人,接诊医院及时做肝肾功能、血沉等检查,并按“早期、联合、足量、规律、全程”原则抗痨治疗,抗痨按标准化疗方案(WHO)用药:异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇/链霉素。脊髓受压伴神经功能障碍(不全瘫痪或者全瘫),有明显椎体间破坏、死骨、死腔、脓肿等造成脊柱不稳,脊柱明显或进行性后凸畸形(>30°),需行脊柱结核病灶清除、植骨、前后路内固定的患者,抗痨2-4周后,与患者及家属进行充分沟通,经其理解和同意,医疗机构将患者转致三级医院或者经批准能开展脊柱四级手术的二甲医院实施。
2、下转指南
(1)非以上手术指征,年老体弱、全身合并疾病多不能耐受手术或不愿手术的患者;
(2)已经手术病情平稳患者。经与患者及家属进行充分沟通,经其理解和同意,上级医院可以将患者转往基层医院卫生机构治疗或管理。在下转患者时,上级医院应将后续检查治疗(定期复查肝肾功,必要时调整抗痨药等)、康复指导方案提供给基层医疗卫生机构;
(3)上级医院确诊胸腰椎结核后,按下转原则转下级医院抗痨2-4周,再按上转原则转入上级医院手术。
三、传染病科常见疾病分级诊疗指南 (2种)
(一)肺结核
结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病,可累及全身各个脏器。其中,肺部是感染结核菌的最主要脏器,称为肺结核。
肺结核分类
1.原发型肺结核 原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症,包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核 此型包括急性血行播散型肺结核(急性粟粒型肺结核)及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发型肺结核 继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型,包括浸润性、纤维空洞及干酪性肺炎等。
4.结核性胸膜炎 为临床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5.其他肺外结核 按部位及脏器命名,如骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
对肺结核做出初步诊断,推荐肺结核可疑者尽快转诊至二级或三级医院。
二级医院
二级医院主要负责普通肺结核的诊断、普通肺结核患者的治疗。
三级医院
主要负责二级医院转诊的病人和耐药肺结核的诊疗工作。包括疑难、危重、复治、耐药、出现合并症如咯血、气胸、呼吸衰竭等,有基础疾病的结核病如糖尿病、肝病、肾病等,多脏器结核病,肺外结核病,抗结核药物不良反应需住院治疗者。三级医院收治的病人出院后可转一级或二级医院进行出院后续治疗及随访。
(二)结核性腹膜炎
结核性腹膜炎是由结核杆菌引起的腹膜慢性、弥漫性炎症。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见,如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等,均可为本病的直接原发病灶。以中青年多见,女性略多于男性,为1.2~2.0︰1。女性多于男性可能是盆腔结核逆行感染所致。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊疑似结核性腹膜炎患者时,尽快转诊到二、三级医院治疗。
二级医院
接诊结核性腹膜炎患者时,应评估病情,积极治疗,如病情危及病人生命,应尽快转诊到三级医院消化专科治疗。
三级医院
对结核性腹膜炎患者进行病情评估后,积极处理,给予药物、必要时外科手术治疗。经检查后明确诊断,治疗后病情稳定的患者可以转诊到二级医疗机构进行后续治疗、恢复及随访
四、胸外科常见疾病分级诊疗指南 (10种)
(一)胸壁结核
胸壁结核:是一种比较常见的胸壁疾病,绝大多数为继发性感染,常表现为冷脓疡或慢性窦道,往往继发于肺、胸膜或纵隔的结核病变,仅为结核病的局部表现。常见于30岁以下的青年人,男性较多,大多数病人症状不明显,或有轻度疼痛。脓肿可自行破溃,形成慢性久不愈合窦道,病变多见于胸前壁,胸侧壁次之,脊柱旁更少。全身症状表现不明显,可有消瘦,乏力,盗汗和低热等症状,发病初期表现为无痛性冷脓肿,按压时有波动感,但脓肿表面无发红,发热和压痛,脓肿与表面皮肤不相连,穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质,涂片或普通培养无化脓细菌可见,当脓肿日益增大时,脓肿表面皮肤变薄,张力增大,最后脓肿自行溃破形成久不愈合的慢性窦道,长期流脓,或经切开引流排脓,脓液呈乳白色豆渣样,形成窦道后可经久不愈或时愈时发,脓肿邻近肋骨或胸骨因受脓肿压迫或侵蚀,使骨质破坏呈不规则缺损。
治疗包括全身治疗和手术治疗。1.全身治疗:早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药是基本的治疗原则。2手术治疗:寒性脓肿较大或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成,可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转时进行手术,彻底清除病灶。手术治疗的原则要求彻底切除病变组织,包括受侵的肋骨、淋巴结、肋软骨、肌肉和有病变的胸膜等。有时胸壁结核病变可能通向胸膜或肺,因此术前应作好开胸准备。彻底清除病变组织后以无菌生理盐水清洗,用带蒂肌瓣充填残腔,并撒入青、链霉素粉剂预防感染。术毕加压包扎,防止血液聚积。必要时安放引流,24~48h后去除,再重新加压包扎。术后继续抗结核治疗6~12个月。
根据以上分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
根据症状及体征,做出初步诊断后应转二级医院或三级医院进一步抗结核或手术治疗。
二级医院
根据症状及查体,诊断考虑胸壁结核,应早期、联合、适量、规则、全程应用抗结核药,若寒性脓肿较大或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成,可在正规抗结核治疗1个月后及原发病灶稳定、胸壁病变好转后转三级医院手术治疗。
三级医院
若寒性脓肿较大或胸壁组织破坏广泛或窦道溃烂已形成,可在正规抗结核治疗后,原发病灶稳定、胸壁病变好转,肺及其他器官无活动性结核性病变者,均应积极术前准备,行彻底的病灶清除术,术后可转回二级医院继续抗结核治疗0.5-1年。
(二)脓胸
脓胸:胸膜腔积脓,根据病程长短分为急性脓胸和慢性脓胸。急性脓胸多继发于肺部感染病灶,当肺炎直接侵犯胸膜或费中农病灶破溃,病菌进入胸膜腔,则形成脓胸或脓气胸,若有厌氧菌感染,则形成腐败性脓胸,胸部创伤和手术后,胸腔内积血,细菌污染、异物存留,气管、支气管或消化道和胸膜腔相通,形成脓胸;邻近器官感染,如肝脓肿、膈下脓肿、化脓性心包炎、纵膈脓肿、自发性食管破裂、纵膈畸胎瘤感染破裂和纵膈淋巴腺炎等均可引起脓胸;血源性感染多由败血症及脓毒血症引起。
临床表现及诊断:患者常有高热、胸痛、咳嗽、咳痰、气短、食欲不佳和全身不适症状,合并有支气管胸膜瘘者,可因改变体位而咳出大量脓痰,患者多呈急性病容,呼吸困难,不能平卧,患侧肋间隙饱满,呼吸东都减弱,叩诊浊音,呼吸音减弱或消失,胸片可见胸腔积液引起的致密影,若有脓气胸,则可见液平面,胸腔穿刺,脓液涂片和细菌培养可确定诊断并指导使用敏感抗生素。
治疗原则:全身营养支持、抗感染及脓液引流三方面。
慢性脓胸:脓胸病程超过3个月则进入慢性脓胸期,胸膜腔长期大量积脓大量纤维素沉积在胸膜上并逐渐增厚机化,形成0.3-2.0cm厚的纤维层,纤维组织收缩至肋间隙变窄,胸廓下陷,脊柱侧弯,纵膈向患侧移位,肺不能膨张,严重影响呼吸功能。由于长期感染和消耗,患者有低热、食欲不振、消瘦、营养不良、乏力、贫血、低蛋白血症,胸部X线片或胸部CT可见胸膜增厚、肋间隙变窄、纵膈向患侧移位,膈肌抬高。
慢性脓胸多需手术治疗,目的是清除异物,消灭脓腔,尽可能的保存和恢复肺功能。常用术式包括胸膜纤维板剥脱术,胸廓成型术和带蒂大网膜填充术。
根据以上分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
根据临床症状及体征做出初步诊断后,建议转二级医院进一步诊治。
二级医院
病程处于急性脓胸期,病因继发于肺部感染病灶或血行感染者,可于二级医院给予积极营养支持、抗感染、胸腔穿刺引流治疗,若病程迁延不愈,胸腔引流不通畅,则需转三级医院进一步治疗;若脓胸病因考虑为肺脓肿病灶破溃、胸部创伤和术后胸腔感染、胸腔异物存留,气管、支气管胸膜瘘、食管胸膜瘘、肝脓肿、膈下脓肿破裂、自发性食管破裂、纵膈畸胎瘤感染破裂,均需转三级医院积极诊治。慢性脓胸均需转三级医院手术治疗。
三级医院
急性脓胸应加强全身营养支持,积极抗感染治疗,行胸腔穿刺术或胸腔闭式引流术,保持胸腔通畅引流。慢性脓胸均需手术治疗,根据患者情况,常用选择术式包括胸膜纤维板剥脱术,胸廓成型术和带蒂大网膜填充术。
(三)恶性胸腔积液
恶性胸腔积液可由原发性胸膜肿瘤如恶性间皮瘤所致,但绝大多数由转移性胸膜肿瘤引起,以肺癌、乳腺癌、淋巴瘤为最常见,肺癌是引起胸腔积液的首要原因。内科治疗包括全身化疗和局部治疗,小细胞肺癌、恶性淋巴瘤、睾丸癌、乳腺癌、胚胎细胞瘤等对化疗较敏感,最佳方案是全身化疗,局部治疗以胸腔穿刺抽液为主,向胸腔注入抗癌药物。若内科治疗不能控制胸水,可考虑外科手术,常用手术方法有壁层胸膜切除术及胸膜剥脱术、全胸膜肺切除术、电视胸腔镜胸膜切除或胸膜粘连术。
根据以上分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
若患者有胸闷、气短症状,B超或胸片提示胸腔积液,建议转二级医院诊治。
二级医院
行胸腔穿刺术,若胸液中找到癌细胞,明确诊断,同时完善检查,寻找原发灶,于肿瘤专科给予全身化疗及胸腔局部化疗,控制胸水产生,若胸水控制不佳,建议转三级医院进一步手术治疗。
三级医院
给予全身化疗及胸腔局部化疗,若胸水控制不佳,可根据患者病情及家属意愿,行壁层胸膜切除术或胸膜剥脱术、全胸膜肺切除术、电视胸腔镜胸膜切除、胸膜粘连术等术式控制胸水产生。
(四)气 胸
气胸的分类
(1)闭合性气胸:胸腔内压仍低于大气压,胸膜腔积气量决定伤侧肺萎陷第的程度。
(2)开放性气胸:外界空气经胸壁伤口或软组织缺损处,随呼吸自由进出胸膜腔。
(3)张力性气胸:为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称高压性气胸。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊气胸病人应做出初步诊断,并尽快转诊至二级或三级医院。
二级医院
接诊气胸病人做出初步诊断并进行有效抢救处理、维持呼吸循环功能,行胸腔穿刺术或行胸腔闭式引流术,如为开放性胸部损伤、怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血,张力性气胸持续漏气而肺难以复张时,尽快转诊至三级医院。
三级医院
接诊开放性气胸、张力性气胸危重病人,予以有效抢救处理,如合并呼吸、循环功能不稳定者,需开胸探查手术治疗或电视胸腔镜手术,病情稳定后可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。
(五)血 胸
血胸的分类
(1)凝固性血胸;
(2)感染性血胸;
(3)进行性血胸;
(4)迟发性血胸。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊血胸病人应做出初步诊断,并尽快转诊至二级或三级医院。
二级医院
接诊血胸病人做出初步诊断并进行有效抢救处理、维持呼吸循环功能,如为非进行性血胸,可采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术术治疗,维持呼吸、循环功能,如怀疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血,尽快转诊至三级医院。
三级医院
接诊血胸危重病人,予以有效抢救处理,如合并呼吸、循环功能不稳定者,形成凝固性血胸、感染性血胸,需开胸探查手术治疗或电视胸腔镜手术,病情稳定后可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。
(六)自发性气胸
气胸:气体进入胸膜腔造成积气状态。
气胸的分类:
(1)闭合性(单纯性)气胸:破口小,随肺萎缩而闭合,破口不再漏气。
(2)交通性(开放性)气胸:破口大,持续开放,空气自由进出胸膜腔。
(3)张力性(高压性)气胸:破口呈单向活瓣或活塞作用,吸气时,胸膜腔内压变小,空气进入胸膜腔;呼气时胸膜腔内压升高,活瓣关闭,胸膜腔内空气越积越多,内压持续升高。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊自发性气胸应做出初步诊断,如为闭合性少量气胸,予以卧床休息、镇静、镇痛、吸氧等治疗,如为交通性气胸或张力性气胸,应做有效处理后,尽快转诊至二级或三级医院。
二级医院
接诊自发性气胸病人做出初步诊断并进行有效抢救处理、维持呼吸循环功能,采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,持续漏气或呼吸循环功能不稳定者,尽快转诊至三级医院。
三级医院
接诊自发性气胸危重病人,予以有效抢救处理,对于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚致肺膨胀不全、多发性肺大疱者等 ,应行胸腔镜或开胸手术治疗,术后病情稳定后可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。
(七)肺大疱
各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织内形成直径大于1cm的含气囊腔称为肺大疱。
肺大疱的分类
I型:窄基底肺大疱:为小量肺过度膨胀,其与正常肺组织间有狭窄的颈状区作为清楚分界;
II型:宽基底表浅肺大疱:为浅而宽的带状肺组织过度充气,颈状区很宽,与正常肺组织分界不清;
III型:宽基底深部肺大疱:巨型肺大疱。
肺大疱的并发症:自发性气胸或血气胸,继发感染等。
根据上述分类,按照如下分级诊疗指南实施救治:
一级医院
接诊肺大疱应做出初步诊断,如为I型肺大疱,予以对症治疗,如为II、III型肺大疱合并气胸、血气胸,应尽快转诊至二级或三级医院。
二级医院
接诊肺大疱病人做出初步诊断并进行有效抢救处理、维持呼吸循环功能,采取胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,持续漏气或呼吸循环功能不稳定者,尽快转诊至三级医院。
三级医院
接诊肺大疱危重病人,予以有效抢救处理,对于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、多发性肺大疱者、巨大肺大疱、肺大疱反复感染等,应行胸腔镜或开胸手术治疗,术后病情稳定后可转一级或二级医院进行恢复、后续治疗及随诊。
(八)支气管肺癌
支气管肺癌,又称肺癌,是一种常见的呼吸道恶性肿瘤。肺癌的病因有吸烟、环境污染、职业危害、营养因素、电离辐射、既往肺部疾病,遗传易感性亦与肺癌的发生有一定的关系。肺癌的分期有以下描述:1.规则及评估T、N、M分类的程序,当需要提高治疗前评估的精确性时,应用其他方法;区域淋巴结的定义,TNM临床分类;pTNM病理分级;适用的G组织病理分级;分期分组。
肺癌的分类:
1.鳞状细胞癌:肺鳞状细胞癌是一种显示角化和细胞间桥的恶性上皮肿瘤,约占40%。
2.腺癌:肺腺癌是具有腺样分化或有癌细胞产生粘液产物的恶性肿瘤,生长方式分为腺泡状、乳头状、细支气管肺泡状,具有粘液性质的实性巢以及上述生长方式的混合形式,约占20-30%。
3.大细胞肺癌:大细胞肺癌亦称为未分化大细胞肺癌,是一种缺乏小细胞肺癌、腺癌或鳞状细胞癌细胞分化特点的未分化恶性上皮细胞癌,约占15%。
4.小细胞癌:小细胞肺癌是由小细胞组成的恶性上皮性肿瘤,约占20%。
根据上述分类,按照如下诊疗方案实施治疗:
一级医院
接诊肺占位的病人应做出初步诊断,尽快转至二级或三级医院。
二级医院
接诊肺占位的病人应做出初步诊断并进行对症处理,营养支持,尽快转诊到三级医院。
三级医院
接诊肺占位患者,尽快明确诊断,确定肺癌的分段、分期、病理类型及确定是否伴有转移,对病情进行全面评估,确定有效地治疗方案并积极进行治疗,待病人病情稳定后可转至一级或二级医院经行恢复、后续治疗及随诊。
(九)肺良性肿瘤
肺良性肿瘤比较少见,其种类很多,可起源于肺和支气管的所有不同类型细胞,绝大多数无临床症状和体征,仅在X线检查时发现。
肺良性肿瘤的分类:
1.错构瘤:多为单发,形态规则,呈圆形,边界清,有时见分叶状,薄层纤维包膜,易自肺剥离。虽为良性肿瘤,有恶变可能,且与早期周围型肺癌的鉴别诊断存在一定的困难,为防止对早期肺癌的漏诊,一般主张尽可能早的手术治疗。
2.纤维瘤:肺部纤维组织所发生的一种良性肿瘤,极少见。体检发现肺部孤立阴影,边界整齐,应考虑肺纤维瘤,主要与早期肺癌、肺结核球、肺平滑肌瘤等鉴别。
3.脂肪瘤:当脂肪组织不断增生时形成的瘤体,无年龄及性别差异,多为原发,极少恶变,依其发生部位可分为支气管脂肪瘤及胸膜下脂肪瘤。
4.平滑肌瘤:起源于肺血管、支气管及周围肺实质平滑肌的良性肿瘤,临床上少见,约占2%,多为单发肿瘤,极少为多发。
5.神经纤维瘤:是系统性疾病,常常是多器官同时受累或序贯性发病,发病约2%-17%。
6.神经鞘瘤:来源于神经鞘细胞,好发于脊神经后根和肋间神经,亦可发生于交感神经、迷走神经和喉返神经,多发生于纵膈、肺内十分罕见,其可以起自肺实质或支气管壁。
7.肺内畸胎瘤:是指纵膈无畸胎瘤而原发于肺内者,是罕见的肺良性肿瘤,多发生于肺上叶,尤以左上叶为多,临床上可出现压迫血管、气管、食管、喉返神经、交感神经等症状以及形成胸壁瘘。
8.硬化性血管瘤:是肺内少见的良性肿瘤,多见于无吸烟史的中老年女性,尤以右肺中、下叶多见,位于外周部,生长缓慢,95%为单个结节,4%-5%可多发或双侧发生。该病很难与早期肺癌相鉴别,多需尽早手术确诊。
根据上述分类,按照如下诊疗方案实施治疗:
一级医院
接诊肺占位的患者应做出初步诊断,尽快转至二级或三级医院。
二级医院
接诊肺部占位的患者应做出初步诊断并进行对症处理,营养支持,尽快转诊到三级医院。
三级医院
接诊肺部占位患者,确定有效的治疗方案并积极进行治疗,待病人病情稳定后可转至一级或二级医院经行恢复、后续治疗及随诊。
(十)肺脓肿
肺脓肿是各种致病菌引起肺实质局限性感染和坏死、液化并有脓腔形成。
按照发病机制肺脓肿分为原发性(吸入性)、继发性和血源性3类。
1.吸入性肺脓肿:病原体经口、鼻、咽腔吸入致病。正常情况下,吸入物经气道粘液-纤毛运载系统、咳嗽反射和巨噬细胞,可迅速清除。误吸是最常见的肺脓肿的原因。由于右主支气管较陡直且管径粗吸入物易入右肺。仰卧位时,好发于上叶后段或下叶背段;坐位时好发于下叶后基底段;右侧卧位时好发于右上前段或后段。病原体多为厌氧菌。
2.继发性肺脓肿:某些细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿等继发性感染可导致继发性肺脓肿。支气管异物阻塞是导致小儿继发性肺脓肿的重要因素。邻近器官的化脓性病变亦可导致继发性肺脓肿。
3.血源性肺脓肿:因皮肤外伤感染、疖、痈等所致的感染性中毒症,菌栓经血行播散到肺,引起小血管栓塞、炎症和坏死而形成的肺脓肿。
一级医院
接诊肺脓肿的病人应做出初步诊断,尽快转至二级或三级医院。
二级医院
接诊肺脓肿的病人应做出初步诊断并进行对症处理,积极抗感染,营养支持,如果4-5周症状没有缓解,;需要外科手术治疗的,尽快转诊到三级医院。
三级医院
接诊肺脓肿患者,对肺脓肿病情进行全面评估,需要手术的积极手术,并进行相应治疗,待病人病情稳定后可转至一级或二级医院经行恢复、后续治疗及随诊。
- 上一篇:西安市胸科医院手术分级授权人员信息表
- 下一篇:西安胸科医院常用技术操作常规